Alternatif Sağlık Hizmeti Alım Komisyonu Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge İle İlgili Duyuru

Alternatif Sağlık Hizmeti Alım Komisyonu Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge İle İlgili Duyuru

Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü tarafından Alternatif Sağlık Hizmeti Alım Komisyonu Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge İle İlgili duyuru yayımlandı.

T.C.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU BAŞKANLIĞI
Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü

30.04.2015

DUYURU

“ALTERNATİF SAĞLIK HİZMETİ ALIM KOMİSYONU ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI HAKKINDA YÖNERGE” İLE İLGİLİ DUYURU

6552 sayılı Kanunla 5510 sayılı Kanunun 73. maddesine eklenen “Kurum, fatura denetimi konusunda kriterler koymaya, alternatif geri ödeme modelleri oluşturmaya ve bu konularda tespitler ve denetimler yapmaya ve/veya yaptırmaya, buna bağlı olarak hizmet alımı yapmaya yetkilidir.” fıkrası ile Kuruma verilen yetki kapsamında hazırlanmış bulunan “ Alternatif Sağlık Hizmeti Alım Komisyonu Çalışma Usul Ve Esasları Hakkında Yönerge” ile ekleri olarak ilaç başvuru kılavuzu ve ilaç teklif formunun birer örneği ekte sunulmuş olup; yayımı tarihi itibariyle yürürlüğe girecektir.

Tüm ilgililere  duyurulur.

Ek:
1) Yönerge ve  ekleri

 

ALTERNATİF SAĞLIK HİZMETİ ALIM
KOMİSYONU ÇALIŞMA USUL VE ESASLARI
HAKKINDA YÖNERGE

Amaç ve dayanak

MADDE 1

Bu Yönergenin amacı, 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununun  63 üncü, 72 nci ve 73 üncü maddelerine dayanılarak oluşturulan Komisyonun çalışma usul ve esaslarını belirlemektir.

Tanımlar

MADDE 2

Bu Yönergede  geçen;

a. Kurum: Sosyal Güvenlik  Kurumunu,

b. Kurum Başkanı: Sosyal Güvenlik  Kurumu Başkanını,

c. Bilimsel Komisyonlar: Görüş ve önerilerine  başvurulmak üzere, akademisyen ve/veya ilgili dal uzmanlarından oluşan, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından belirlenen komisyonları,

d. Daire Başkanlığı: Ödeme modelinin oluşturulacağı sağlık hizmetine göre iş ve işlemleri yürütecek İlaç ve Eczacılık Daire Başkanlığını, Tıbbi Malzeme Daire Başkanlığını ve Sağlık Hizmetleri Daire Başkanlığını,

e. Firma: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten özel hukuk tüzel kişilerini  ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,

f. Gizlilik ve etik kurallar belgesi: Komisyona katılacak üyeler ile Kurum/kamu  ilgili personeli ve firma yetkilisi/temsilcisi tarafından imzalanması gereken belgeyi,

g. Kılavuz: Komisyona yapılacak başvurularda izlenecek yola  ilişkin Yönerge eki Başvuru Kılavuzunu,

h. Liste: SUT ekinde ve/veya Kurum resmi internet sitesinde yayımlanan ilgili listeleri,

i. Komisyon: Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık  hizmetleri ile ilgili alternatif ödeme modeline ve buna ilişkin ödeme usul ve esaslarına, sözleşmelere ve bu kapsamda sağlık hizmeti alımına karar vermek üzereSağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK) tarafından yetkilendirilen Alternatif Sağlık Hizmeti Alım Komisyonunu (ASHAK),

j. Ödeme Modeli: Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık alanındaki ürün ve hizmet gruplarının; ihtiyaç duyulan alanlarda mevcut ödeme usul, esas ve koşulları dışında finansal veya tıbbi olarak getireceği kazanca göre ödeme kapsamına alınması veya mevcut ödeme usul, esas ve
koşullarının değiştirilmesi ile yurtdışından temin edilen, ülkemizde imal edilemeyen veya bulunmayan ürüngruplarının üretiminin, ithal ürünlerin yerli üretime geçmesinin,  piyasada bulunurluğunun sağlanması hususlarının teşvik edilmesi amacıyla oluşturulan alternatif ödeme modelleridir.

k. Sağlık Hizmeti: Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü  olduğu kişilere yönelik olarak, 5510 sayılı Kanunun 63 üncü maddesi kapsamında finansmanı sağlanacak tıbbî ürün ve hizmetleri,

l. Sağlık Hizmetleri Fiyatlandırma Komisyonu (SHFK): 5510 sayılı Kanunun 72 nci maddesi gereğince oluşturulan komisyonu,

m. Sağlık Hizmeti Sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya  üreten özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği olmayan şubelerini,

n. SUT: Kurum Sağlık Uygulama  Tebliğini,

o. Sözleşme: Ödeme modelinin yürütümüne ilişkin teknik ve  hukuki hükümleri içeren metni,

p. Teklif formu: Komisyona yapılacak başvurularda alternatif geri  ödeme modeline ilişkin bilgileri içeren Yönerge eki formu,

r. Firma temsilcisi: Ödeme modeline ilişkin çalışmaların  yürütümünde firma adına görev alacak firmanın kanuni temsilci/temsilcilerini veya yetkilendirildiğine dair noterden alınmış belgeye sahip firma temsilci/temsilcilerini,

s. Firma yetkilisi: Ödeme modeline ilişkin sözleşme metnini firma adına  imzalamaya yetkili   firmanın kanuni yetkili/yetkililerini veya yetkilendirildiğine dair noterden alınmış belgeye sahip firma yetkili/yetkililerini,

ifade  eder.

Komisyonun Oluşumu

MADDE 3

1) Komisyon; Kurum Başkanı başkanlığında,  Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü ile Sağlık Bakanlığı, Maliye  Bakanlığı, Kalkınma Bakanlığı ve Hazine Müsteşarlığının en az genel müdür düzeyinde görevlendireceği birer   temsilci olmak üzere altı asil üyeden oluşur.

2) Yukarıda sayılan Bakanlık ve ilgili kurumlarca, Komisyon  Başkanı hariç olmak üzere, Komisyondaki asil üye sayısı kadar en az daire başkanı düzeyinde aynı yetkilere sahip olduğu belirtilerek yedek üye bildirilir.

3) Komisyon Başkanının toplantılara katılamayacağı durumlarda  Komisyon, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü başkanlığında toplanır.

4) Üye isimleri ve üye değişikliği halinde yeni üye isimleri, yazılı  olarak Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne bildirilir.

5) Komisyona katılacak üyeler gizlilik ve etik kurallar belgesini imzalayarak  görevlerine başlarlar.

6) Komisyon en az beş üye ile toplanır. İlgili kurumlar üyelerin komisyon  toplantılarına katılımını sağlamakla yükümlüdürler.

Komisyon Başkanının Görevleri

MADDE 4

1) Komisyonun çalışmalarını koordine etmek,

2) Belirlenen ödeme modelinin yürütümüne  ilişkin Kurumun ilgili birimleriyle ve diğer kuruluşlar ile koordinasyonu sağlamak,

3) Ödeme modeli kapsamındaki sağlık hizmetine  ilişkin ödeme koşulları ile katılım payı muafiyeti konularında alınan kararların SUT’ta yayımlanmasını sağlamak üzere yetkisi dahilinde işlemleri yürütmek,

Komisyonun Görev ve Yetkileri

MADDE 5

1) Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri  kapsamında yer alan veya kapsama alınmak üzere yapılansağlık hizmeti başvurularından, ilgili Daire Başkanlığınca hazırlanan gündem konularını değerlendirmek ve karara bağlamak,

2) Gündemde yer alan sağlık hizmetine ilişkin ödeme modellerini  değerlendirmek ve karara bağlamak,

3) Ödeme modeline ilişkin firmalarla imzalanacak sözleşmeleri karara  bağlamak ve onaylamak,

4) Kurumca finansmanı sağlanan/sağlanacak sağlık hizmetleri ile ilgili farklı  yöntemlerle finansal veya tıbbi olarak getireceği kazanca göre oluşturulacak ödeme modeli türüne göre ihtiyaç duyulması halinde, ödenecek bedelleri belirlemek,

5) Yerli üretimi ve/veya ihracata yönelik üretimi teşvik etmek amacıyla ödeme  modelleri ile ödeme usul ve esaslarını değerlendirerek karara bağlamak ve ödeme kapsamında bulunan diğer tedavi seçeneklerinin ödemesinin devam edip etmeyeceği yönünde de karar almak,

6) Hangi tıbbi ürün ve hizmet gruplarının hangi sürelerde, hangi miktarda ve  hangi modelde bedellerinin karşılanıp/karşılanmayacağına dair karar almak,

7) SUT’un ilgili maddesinde belirlenmiş kamu kurum iskonto oranlarının dışında  iskonto oranı belirleme ve gizleme (kamu fiyatına esas olan kamu kurum iskontosunun eczane üzerinden gösterilmeyip doğrudan Kurum tarafından firmadan alınması) hususlarını değerlendirmek ve karara bağlamak,

8) Yurtdışından temin edilen ilaçlar da dahil olmak üzere ödeme kapsamına alım  garantisi verilerek kapsamaalınacak ilaçları ve bunlara ilişkin yapılacak işlemler ile ödeme usul ve esasları belirlemek ve karar almak, gruptaki diğer tedavi seçeneklerinden gerekli görülenlerin de ödemeden çıkarılması yönünde karar almak,

9) Çalışmalar sırasında gerekli görülen gündem dışı konuları değerlendirmeye almak ve  karara bağlamak,

10) Sözleşmelerin güncellenmesi (Fiyat, Kısa Ürün Bilgisi(KÜB)/Kullanım Kılavuzu (KT)  değişiklikleri dahil) ile süresi dolmasından önce feshi, sürenin bitimi halinde yenilenmesi hususlarını karara bağlamak,

11) Belirlenen ödeme modeli kapsamında sağlık hizmetine ilişkin ödeme usul,  esas ve koşulları ile katılım payından muafiyeti konusunu karara bağlamak,

12) Belirlenen ödeme modeli ile listeye ilave edilmiş sağlık hizmetine alternatif olan  başvuruları değerlendirmek.

Komisyonun Çalışma Esasları

MADDE 6

1) Komisyon, gerektiği hâllerde Komisyon başkanının veya Genel  Sağlık Sigortası Genel Müdürünün daveti üzerine toplanır.

2) Komisyon, en az beş üye ile toplanır, tüm kararlar en az dört üyenin  oyçokluğu ile alınır. Toplantılarda çekimser oy kullanılamaz.

3) Çalışmalar, toplantı gündeminde görüşülecek konular sonuçlandırılıncaya  kadar devam eder.

4) Her toplantıda gündemdeki konular, yapılan değerlendirmeler ve alınan  kararlar, gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir. Toplantı bitiminde alınan kararlara ait tutanak komisyon üyeleri tarafından imzalanır.

5) Komisyon, gündem konuları ile ilgili her türlü ilave bilgi ve belgelerin yazılı ve/veya sözlü olarak sunulmasını firmadan talep edebilir.

6) Gündemde yer alan sağlık hizmetine ilişkin ödeme model/ modelleri ile  sözleşme hükümlerinin değerlendirme sürecinde Komisyonca gerekli görülen hallerde firma temsilcisi/ yetkilisinin katılımı sağlanır.

7) Ödeme modelinin belirlenmesi ve/veya yürütümü sürecinde Komisyon  tarafından belirlenecek üniversite hastaneleri ile eğitim ve araştırma hastanelerinden bu kapsamda çalışma talep edilebilir, bu amaçla ilgili Daire Başkanlığınca hizmet alımı yapılabilir. Çalışmaların sonucu Komisyon tarafından değerlendirilir.

8) Komisyon tarafından onaylanan sözleşme metni, firma yetkilisi ile  Kurum Başkanı tarafından, Kurumca belirlenen gün ve saatte imzalanır.

9) Taraflarca imzalanan sözleşme ile ekinde bulunması zorunlu firma  yetkilisi imza sirküleri ve teminat mektubu, gereği yapılmak üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürüne gönderilir.

Daire Başkanlığının Çalışma Esasları

MADDE 7

1) İlgili Daire Başkanlığının çalışmaları Genel  Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından koordine edilir.

2) Taslak sözleşme ve ödeme modeli çalışmalarında  yer alacak Kurum personeli, ilgili Daire Başkanının teklifiyle Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından belirlenir.

3) Başvurular ile ilgili klinik, literatür ve teknik veriler ile ekonomik ve mali değerlendirmeler yapılır ve Komisyona gündem hazırlanır. Gündem hazırlığı sürecinde gerek görülen durumlar Genel Sağlık Sigortası  Genel Müdürü aracılığı ile Komisyonun bilgisine/kararına sunulabilir.

4) Gerektiğinde bilimsel komisyon ve gerçek/tüzel  kişilerden görüş alınabilir.

5) Başvurular için oluşturulacak ödeme model/ modelleri  çalışmalarına ilgili Daire Başkanlığının belirleyeceği çalışma takvimine göre ilgili firma temsilcisi/ yetkilisinin katılımı sağlanır, temsilci/yetkililiklerine ilişkin belge istenir.

6) Her toplantıda yapılan değerlendirmeler ve alınan kararlar,   gerekçeleriyle birlikte ayrıntılı olarak düzenlenen tutanakta belirtilir.

7) Toplantılar sonuçlandığında hazırlanan taslak sözleşme ve  alınan kararlara ait tutanak çalışma sürecine katılan kişilerce imzalanır. Katılımcıların varsa şerhleri gerekçeleri ile birlikte ayrıntılı olarak tutanakta belirtilir.

8) Taslak sözleşme ve tutanak değerlendirilerek karara bağlanmak  üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü aracılığı ile Komisyona iletilir.

9) Sözleşmelerin yürütümü ile ilgili hususlar ilgili Daire Başkanlığınca  takip edilir, gerekli görülen hallerde GenelSağlık Sigortası Genel Müdürü aracılığı ile Komisyon gündemine getirilir.

10) Komisyon, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü aracılığı ile  ödeme modelindeki sağlık hizmeti ile ilgili olarak belirli periyotlarda bilgilendirilir.

11) Sözleşmesi feshedilen veya süresi bitiminde yenilenmeyen  sağlık hizmeti, sistemden aynı gün pasiflenir ve/veya ödeme kapsamından çıkarılma işlemi gerçekleştirilir.

12) Başvuru sırasında istenilecek bilgi ve belgelerin standartlarının  belirlenmesi, bunlara ilişkin formların geliştirilmesi ve yenilenmesi sağlanır.

Başvurular ve Yeniden Değerlendirme

MADDE 8

1)  Başvurular;

a. Firmalar tarafından  Yönerge ve eklerine göre yapılan,

b. Kurum ve Komisyon  üyeliği bulunan kamu kurumları tarafından Komisyonda değerlendirilmesi teklif edilen başvurulardan oluşur.

2) Başvurulara ilişkin üst yazı  Kurum evrak servisine gizli evrak mevzuatı kapsamında iletilir, dosya ekleri ise ilgili Daire Başkanlığına elden teslim edilir.

3) Dosya ekleri, Yönerge eki kılavuz  ve teklif formuna göre düzenlenir. Firma temsilcisi için görevlendirme belgesi, firma yetkilisi için imza sirküleri dosya ekinde bulundurulur. Sözleşme türüne göre firmadan teminat mektubu istenir. Teminat mektubu ile ilgili miktar ve usul esaslar komisyon kararı ile belirlenir.

4) Firmalar tarafından verilen her  türlü bilgi ve belgelerin doğruluğundan, bilgilerin kesinleşmiş olmasından Kuruma bilgi ve belgeyi verenler sorumludur. Yanlış verilen bilgi ve belgelere dayanılarak alınan kararlar nedeniyle Kurumun uğrayacağı zarar, bilgi ve belgeyi Kuruma sunanlardan yasal faizi de dahil edilerek tahsil veya tazmin edilecektir.

5) Firmaların Komisyonca uygun  görülmeyen başvuruları ile ilgili olarak Kuruma   yeniden başvuru hakkı saklıdır.

Bilimsel Komisyonlar

MADDE 9

1) İlgili Daire Başkanlığı  bünyesinde yapılacak çalışmalar için gerektiğinde görüş alınan komisyondur.

2) Bilimsel komisyon ayrı  ayrı veya birlikte görüş vermek üzere en az 3 (üç) katılımcıdan oluşur.

3) Bilimsel komisyon üyeleri  çalışma sonuçlarını ayrı ayrı veya birlikte yazılı olarak sunarlar.

4) Bilimsel komisyon toplantılarına,  Komisyon üyeleri veya Kurumca uygun görülen kişiler katılabilir.

5) Kurum içinden veya dışından  belirlenecek bilimsel komisyon üyeleri Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü tarafından belirlenir.

Komisyon Çalışmalarının Gizliliği

MADDE 10

1) Ödeme modeli çalışmaları ve  sözleşmenin yürütümünde görev alan firma ve Kurum ilgili personeli ile Komisyon üyeleri tarafından gizlilik ve etik kurallar belgesi imzalanır.

2) Komisyon çalışmaları sürerken ve  sonuçlandıktan sonra yapılmış çalışmaların ve alınan kararların gizliliği esastır. Uymayanlar hakkında idari ve adli yönden meri mevzuat hükümleri uygulanır.

Yürürlük

MADDE 11

Bu Yönerge yayımı tarihinde  yürürlüğe girer.

Yürütme

MADDE 12

Bu Yönerge  hükümlerini Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı yürütür.

EKLER

1. İlaç Başvuru  Kılavuzu

2. İlaç Teklif  Formu

 

Duyurunun eki için tıklayınız